Приложение 1
к Порядку взаимодействия сторон
при осуществлении прикрепления застрахованных лиц		Приложение 1
к Порядку взаимодействия сторон
при осуществлении прикрепления застрахованных лиц	
Форма заявления застрахованного лица
о выборе медицинской организации для получения амбулаторной помощи:		Форма заявления застрахованного лица
о выборе медицинской организации для получения амбулаторной помощи:	
ЗАЯВЛЕНИЕ		ЗАЯВЛЕНИЕ	
(заполняется лично заявителем)			
		(заполняется лично заявителем)	
			
Я,			Я,		
ФИО застрахованного лица или представителя гражданина (в том числе законного представителя)		ФИО застрахованного лица или представителя гражданина (в том числе законного представителя)	
Отношение представителя к застрахованному лицу			Отношение представителя к застрахованному лицу		
Дата рождения		пол	Ж		Дата рождения		пол	Ж	
Место рождения (по паспорту)			Место рождения (по паспорту)		
Гражданство				Гражданство			
Данные документа, удостоверяющего личность застрахованного лица:		Данные документа, удостоверяющего личность застрахованного лица:	
			
Данные документа, удостоверяющего личность представителя застрахованного лица		Данные документа, удостоверяющего личность представителя застрахованного лица	
			
Адрес фактического места жительства		Адрес фактического места жительства	
			
Адрес регистрации		Адрес регистрации	
			
Контактная информация (телефон(ы))			Контактная информация (телефон(ы))		
Страховой медицинский полис ОМС:			Страховой медицинский полис ОМС:		
					
Страховая компания	0		Страховая компания		
(16-значный номер полиса ОМС (ЕНП)):			(16-значный номер полиса ОМС (ЕНП)):		
Номер бланка полиса ОМС (11-значный номер с обратной стороны):	 		Номер бланка полиса ОМС (11-значный номер с обратной стороны):	 	
Прошу прикрепить 			Прошу прикрепить 		
к медицинской организации:		к медицинской организации:	
бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры		бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры	
"Урайская городская клиническая больница" г. Урай, ул. Пионеров дом 1		"Урайская городская клиническая больница" г. Урай, ул. Пионеров дом 1	
(наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление		(наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление	
для получения в рамках территоральной программы ОМС амбулаторной медицинской помощи		для получения в рамках территоральной программы ОМС амбулаторной медицинской помощи	
Я осознаю, что буду откреплен(а) от медицинской организации, в которой ранее получала медицинскую помощь.		Я осознаю, что буду откреплен(а) от медицинской организации, в которой ранее получала медицинскую помощь.	
			
Порядок и условия оказания помощи определяются территориальной программой государственных гарнантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текщий год.		Порядок и условия оказания помощи определяются территориальной программой государственных гарнантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текщий год.	
Я отказываюсь от обеспечения амбулаторно-поликлинической 
помощи на дому	
(подпись)		Я отказываюсь от обеспечения амбулаторно-поликлинической 
помощи на дому	
(подпись)	
(подписывают застрахованные лица, в случае выбора медицинской органиции, не обслуживающей население по его месту жительства)		(подписывают застрахованные лица, в случае выбора медицинской органиции, не обслуживающей население по его месту жительства)	
Подпись застрахованного лица					Подпись застрахованного лица				
Фамилия и инициалы руководителя медицинской 
организации, принявшей заявление					Фамилия и инициалы руководителя медицинской 
организации, принявшей заявление				
Подпись руководителя медицинской организации		М.П.		Подпись руководителя медицинской организации		М.П.